D. Lalošević, V. Lalošević

B E S N I L O

Iz knjige „AKUTNE INFEKTIVNE BOLESTI“ II izdanje, Urednici: Dimić E. Jovanović J.

Izdanje: Medicinski fakultet Novi Sad

Besnilo (rabies, lyssa, hydrophobia) je akutni infektivni virusni encefalitis, najčešće se prenosi ujedom besne životinje koja salivom izlučuje virus. Prema vodećem kliničkom simptomu naziva se i hidrofobija. Iako je postekspoziciona ili postinfektivna profilaksa besnila posle ujeda zaražene životinje, kada se primeni pravilno i na vreme, danas efikasna 100%, ukoliko se simptomi encefalitisa razviju, letalitet je takođe 100%.

ISTORIJAT

Prenošenje ujedom besne životinje i karakteristična i dramatična klinička slika razlog su da je besnilo poznato još od antičke medicine. Sve do pred kraj 19. veka preplitali su se oficijelna medicina i folklor raznih naroda u lečenju ujedenih od besnih životinja. Zinke je naučno dokazao infektivnost salive besnog psa za druge životinje tek 1804. a Galtier je 1879. pokušao prvu vakcinaciju.

Luj Paster ( 27.12.1822 — 28.09.1895.)

Paster je pred kraj svog izuzetno plodnog života počeo sistematski da ispituje besnilo, dokazao je da je centralni nervni sistem mesto gde se virus nalazi i prenosio je virus na kunićima intracerebralnom inokulacijom kroz veliki broj pasaža. Na ovaj način posle 90 prenošenja dobio je virus fixe, koji je uvek imao inkubaciju za kunića 7 dana. Ovim virusom koga je sušenjem na vazduhu oslabio, 1884. uspešno je vakcinisao pse. Kada se uverio u efikasnost i bezbednost svoje metode pripreme vakcine, 1885. uspešno je vakcinisao prve pacijente teško izujedane od sigurno besnih pasa. Njegovo otkriće brzo je postalo poznato i širom sveta su osnivani Pasterovi zavodi koji su sa ovim virusom i u početku po originalnoj Pasterovoj metodi vakcinisali pacijente. Prvi Pasterov zavod osnovan na Balkanu bio je u Nišu 1900. godine. U Pasterovom zavodu u Novom Sadu razvijena je stabilna mrtva vakcina po Hemptu i tridesetih godina prihvaćena od većine evropskih država.

Negri je 1903. opisao citoplazmatske inkluzije u nervnim ćelijama kod besnila i postavio parazitarnu teoriju o prirodi agensa. Pod nazivom Encephalitozoon rabiei i Glugea lyssae opisivana su ova telašca kao razvojni stadijumi protozoa. Iako je ova teorija oborena, Negrijeva tela korišćena su za mikroskopsku dijagnostiku besnila. Filtrabilnost virusa besnila dokazao je Remlinger 1907. godine.

Virus besnila viđen je jasno pod elektronskim mikroskopom 1962. godine.

ETIOLOGIJA

Virus besnila pripada rodu Lyssavirus i familiji Rhabdoviridae. To je RNA virus dimenzija 75×100-300 nanometara, oblika revolverskog metka, izgrađen iz pet proteina. Virion se može podeliti u dve strukturne jedinice: centralni cilindrični deo koga čini ribonukleokapsid i tanke ovojnice na čijoj se povšini nalaze trnasti produžeci. Glikoprotein ili G protein formira trnaste produžetke na površini virusne čestice. On je odgovoran za virulenciju jer se vezuje za odgovarajuće receptore, kao i za indukciju neutrališućih antitela koja imaju ključnu ulogu u vakcinalnom imunitetu. G protein je strukturno vrlo sličan neurotoksinu zmijskog otrova i oba pokazuju visok afinitet za acetilholinske receptore.

Matriksni protein (M2) nalazi se između G proteina i ribonukleokapsida a ima ulogu u toku morfogeneze virusa dovodeći do interakcije unutrašnjeg N proteina i spoljašnjeg G proteina. Ribonukleokapsid je sačinjen od genomske virusne RNA i tri strukturna proteina: N protein značajan za transkripciju i replikaciju virusa, L protein – je RNA zavisna RNA – polimeraza, enzim od kojeg zavisi sinteza virusne RNA, transkripcija i replikacija i M1 protein čija je uloga regulatorna, on pomaže aktivnosti L proteina.

Postoji sedam genotipova virusa besnila i virusa srodnih besnilu u rodu Lyssavirus. U genotip 1 svrstavaju se klasično besnilo sa velikim brojem podtipova i svi vakcinalni sojevi. U okviru ovog genotipa postoji više podtipova nastalih mutacijama, različite virulencije za pojedine domaćine, naprimer, urbano ili pseće i silvatično ili besnilo lisica. Ostali genotipovi nalaze se kod slepih miševa i nekih malih sisara širom sveta. Genotipovi 2-4 postoje u Africi, a genotipovi 5 i 6 kod evrposkih slepih miševa, najviše u Skandinaviji. Genotip 7 identifikovan je 1996. kod letećih lisica u Australiji, posebne forme letećih sisara iz reda Megachiroptera. Svi genotipovi mogu izazvati smrtonosnu infekciju čoveka

EPIDEMIOLOGIJA

Klasično besnilo je zoonoza koja se održava među životinjama po celom svetu, a virusi srodni besnilu imaju uglavnom lokalni značaj. Besnilo u odnosu na dominantnu životinjsku vrstu koja je rezervoar infekcije može biti urbano, silvatično, arktičko i besnilo slepih miševa. Urbano besnilo se prenosi među psima, postoji širom sveta osim u Australiji, a u poslednje vreme iskorenjeno je u zapadnoj i srednjoj Evropi, Japanu i Severnoj Americi vakcinacijom pasa. Silvatično besnilo u Evropi rašireno je kod lisica, a u Severnoj Americi kod rakuna, tvora, lisica idr. Arktičko besnilo ima odvojen ciklus prenošenja među divljim životinjama na krajnjem severu. Besnilo slepih miševa rašireno je po celom američkom kontinentu, u Južnoj i Srednjoj Americi među slepim miševima vampirima, a u Severnoj među insektivornim slepim miševima, a njihov virus pripada varijanti genotipa 1. U Evropi se besnilo slepih miševa retko sreće.

Izlučivanje virusa u salivi besne životinje i furiozna klinička slika bolesti omogućuju prenošenje na nove životinje i čoveka po tipu lančane zaraze. Najčešći put infekcije čoveka je ujed besne životinje, a retko moguće je i direktnim kontaktom sa sluzokožom i povređenom kožom, zatim aerogeno, aerosolom koji stvaraju slepi miševi, a dogodilo se i nekoliko jatrogenih infekcija transplantacijom rožnjače sa kadavera koji je umro od besnila koje nije dijagnostikovano. Opisano je i interhumano prenošenje besnila na članove porodice obolelog.

Životinja koja prenosi besnilo na čoveka u svetu je najčešće pas, u 90% slučajeva. U Evropi gde vlada najviše silvatično besnilo, besna životinja koja najčešće napada ljude je mačka, a zatim lisica, pas, retko vuk i druge divlje životinje. U Južnoj Americi 20% besnila ljudi prenose slepi miševi, a u Severnoj slučajevi besnila ljudi su jako retki, ispod deset godišnje, ali dominantni prenosilac su slepi miševi, a put infekcije aerogeni.

Najviše besnila ljudi ima u Etiopiji gde se procenjuje incidenca od 18/100.000 stanovnika i u Indiji 3,5/100.000, ili oko 30.000 godišnje. Raširenost besnila naročito po tropskim krajevima razlog je da se u Evropi svake godine registruju slučajevi besnila kod turista koji putuju po ovim krajevima.

Infekcija čoveka zavisi od količine i virulencije soja virusa, lokalizacije i broja ujednih rana tj. broja nervnih završetaka u regiji ujeda i dužine puta koji virus mora da prođe do centralnog nervnog sistema, kao i opšteg stanja organizma. Ovi faktori imaju uticaja i na dužinu inkubacije. Od značaja je i da li je rana naneta kroz odelo koje može da zadrži infektivnu salivu. Iz tih razloga ne oboli svaka osoba ozleđena od iste besne životinje, tako da se indeks kontagioznosti besnila pre Pasterove ere procenjuje na 15-30%. Najopasnije ozlede ranije su nanosili besni vukovi, kada je smrtnost kod ozleđenih procenjivana i do 60%.

PATOGENEZA

Besnilo je striktno neurotropna infekcija sa odsustvom viremije, virus besnila se ne širi hematogeno, jer ga inaktivišu faktori nespecifičnog imuniteta. Od ujedne rane virus, ako je inokulisan u velikoj količini, putuje aksoplazmom nerava brzinom koja se meri centimetrima na dan. Ukoliko je inokulisana mala količina virusa, on se lokalno razmnožava u mišićnim ćelijama i putem acetilholinskih receptora ulazi u nerve. Bilo da je u citoplazmi nervne ili mišićne ćelije, virus besnila ostaje zaštićen od imunog sistema sve dok se ne razvije encefalitis. Kada hematoencefalna barijera bude oštećena, citotoksični limfociti i stvorena antitela dovode do pogoršavanja encefalitisa i ubrzavaju smrtni ishod razarajući inficirane nervne ćelije.

Razmnožavanjem virusa u citoplazmi nervnih ćelija nastaju često krupne acidofilne inkluzije, Negrijeva tela, a elektronskim mikroskopom vidi se da se u njihovom matriksu formiraju virioni. To dovodi do indukcije interleukina (IL-1) i faktora nekroze tumora (TNF-alfa), koji su najvažniji inflamatorni medijatori reakcije akutne faze. Oba ova citokina luče aktivisani makrofagi i lokalne mikroglijalne ćelije, najviše u hipotalamusu, talamusu i hipokampusu. Ovi citokini igraju važnu ulogu u pokretanju imunopatogeneze rabijes-encefalitisa. Uloga citotoksičnih (CD8+) limfocita izgleda važna u patogenezi infekcije zbog stvaranja perivaskularnih infiltrata u nervnom tkivu koji razaraju hematoencefalnu barijeru. Pacijenti kod kojih postoji proliferativni odgovor razvijaju encefalitičnu formu besnila i smrt nastupa brže, dok se ovaj tip aktivacije imunog sistema u paralitičnoj formi ne vidi. Pacijenti koji u toku bolesti razviju proliferativni odgovor i na mijelin bazične proteine, imaju još fulminantniju kliničku sliku.

U daljem toku bolesti dolazi do centrifugalnog širenja virusa nervnim vlaknima u sva tkiva, a naročito u pljuvačne žlezde što omogućava prenošenje bolesti na nove domaćine. Virus se može dokazati u biopsiji kože, brisu korneje isl.

Kod aerogenog puta infekcije virus dospeva u ogranke mirisnog nerva i brzo dospeva u centralni nervni sistem. Zato se kod ovakve infekcije brzo razvija koma bez tipične kliničke slike.

KLINIČKA SLIKA

Dužina inkubacije kod besnila može biti srednje duga i duga, najčešće traje između 20-90 dana. Inkubacije duže od tri meseca sreću se kod 15% obolelih, a duže od godinu dana kod oko 1%. Opisan je verodostojan izveštaj o najdužoj inkubaciji od 7 godina. Najkraća inkubacija zabeležena je u Jugoslaviji, od svega 4 dana, kod čoveka koga je napao medved, naneo mu teške povrede po licu i iskopao oko. Kako je optički nerv zapravo deo centralnog nervnog sistema, brzo je došlo do razvoja tipične kliničke slike sa hidrofobijom i smrtnim ishodom sedmog dana. Poslednji pacijenti umrli u Jugoslaviji do 1980. godine imali su prosečnu inkubaciju 64,8 dana, a izvor infekcije najčešće je bio besan pas.

Klinička slika besnila kod čoveka i životinja može biti furiozna, paralitična i atipična. Bez obzira koji oblik kliničke slike dominira, ona prolazi kroz tri faze, prodromalnu, encefalitičku i komatoznu koja se po pravilu završava smrtno.

Prodromalni stadijum počinje nespecifičnim simptomima, temperaturom, slabošću, strahom i traje 1 – 10 dana. Obično se na mestu ujeda, koje je već zaraslo, pojavi bockanje ili jak svrab. Česti su digestivni simptomi, povraćanje i proliv.

Stadijum encefalitisa odlikuje se razvijenom akutnom neurološkom bolesti praćenom jakim psiho – motornim nemirom. U furioznom obliku bolesti ovaj stadijum najčešće naglo počinje napadom hidrofobije, tj. snažnim bolnim grčevima ždrelne muskulature pri pokušaju bolesnika da pije vodu, praćenim gušenjem i samrtnim strahom. Kasnije se ovi napadi učestalo javljaju i pri šumu vode ili samoj pomisli na nju i mogu zahvatiti muskulaturu celog tela, u vidu konvulzivnih napada do razvoja opistotonusa, sa penom na ustima usled obavezne hipersalivacije. Međutim, svest i orijentisanost bolesnika između napada očuvana je do terminalne faze bolesti, što još više doprinosi dramatičnoj kliničkoj slici. Ovi bolesnici danima ne spavaju, neprekidno pljuju, periodi razdraženja i manijakalnih napada smenjuju se sa periodima razumnog i odgovornog ponašanja Karakteristični simptomi kod besnila su i aerofobija, fotofobija, i ponekad seksualna razdraženost u vidu prijapizma.

Fotografija dr. Baljošević S.: Demonstracija hidrofobije

Paralitično besnilo posle prodromalnog stadijuma ulazi direktno u paralize, bez faze ekscitacije. Paralize počinju prvo kao periferne, često ekstremiteta, facijalisa, a završavaju se bulbarnom paralizom.

Atipična klinička slika vidi se najčešće kod infekcije virusima porekla od slepih miševa i protiče slično drugim encefalitisima, bez hidrofobije.

Prognoza kod besnila je vrlo nepovoljna, u furioznom obliku bolesti smrt nastupa prosečno za 5 dana, a u paralitičnom za 13, mada može uz mere arteficijalnog kardio – respiratornog održavanja bolesnika trajati i 2 – 3 nedelje. Izlečenje besnila moguće je kod životinja a sasvim izuzetno i kod čoveka. Nekoliko opisanih slučajeva oporavka nakon klinički i laboratorijski dokazane infekcije dogodili su se kod bolesnika koji su bili vakcinisani, ali je pre nego što se razvio zaštitni imunitet došlo i do encefalitisa. Kod njih su ostale trajne neurološke sekvele godinama posle bolesti.

DIJAGNOZA

Dijagnoza besnila postavlja se klinički i laboratorijskim metodama. Kada je karakteristična klinička slika sa hidrofobijom razvijena, uz pozitivnu epidemiološku anamnezu, dijagnoza se može postaviti i samo klinički. Kako je klinički tok relativno kratak i završava letalno, dijagnoza sa lako može postaviti na obdukcionom materijalu. Međutim, zaživotna laboratorijska potvrda dijagnoze naročito je važna zbog potrebe vakcinacije bolničkog osoblja i članova porodice koji su bili u neposrednom kontaktu sa obolelim. Standardne laboratorijske analize su od male pomoći kod besnila, obično postoji leukocitoza sa neutrofilijom, urin je bez osobitosti, a likvor ostaje bistar, ali sa povećanjem broja limfocita, proteina a nekad i glukoze.

Negrijeva tela, koja se danas najčešće prikazuju imunološkim bojenjem, ne moraju biti razvijena kod svih slučajeva, naročito u slučaju rane smrti. Kod primene anilinskih boja, Negrijeva tela nalaze se kod oko 75% slučajeva besnila, zavisno od uvežbanosti laboratorije, a direktnim imunofluorescentnim testom broj pozitivnih raste na 99% od svih slučajeva besnila. Iz tog razloga je za definitivnu potvrdu potrebna izolacija virusa koja se radi na kulturi neuroblastoma – ćelija i na laboratorijskim miševima. Kod kliničke sumnje na besnilo potrebno je na laboratorijski pregled dostaviti serum, likvor, salivu, biopsiju kože i otisak korneje.

Serum – ukoliko pacijent ranije nije vakcinisan protiv besnila, nalaz serumskih antitela jasno upućuje na infekciju. Ukrštene imunološke reakcije sa drugim agensima nisu poznate. Obično su u završnoj fazi bolesti titrovi antitela vrlo visoki i sa tendencijom porasta do nivoa koji se ne viđaju kod vakcinisanih.

Likvor – ukoliko je pacijent ranije vakcinisan, serumska antitela ne prelaze u likvor. Nalaz antitela u likvoru upućuje na infekciju besnilom. Iz likvora je moguća i izolacija virusa besnila.

Saliva – izolacija virusa besnila moguća je kao i iz likvora.

„Korneja – test“ i biopsija kože – metodom direktne imunofluorescencije mogu se prikazati virusne inkluzije u epitelu korneje ili oko nervnih završetaka u koži. Biopsija se uzima sa potiljka.

Obdukcioni materijal – mozak, uzimaju se delovi moždanog stabla, malog mozga i Amonov rog, za histološki pregled, imunofluorescentni test i izolaciju virusa. Treba uzeti i likvor i krv, kao i pljuvačne žlezde. Histološkim pregledom u nervnom tkivu mogu se naći Negrijeva tela, Babesovi glijalni čvorići i perivaskularni infiltrat limfocita uz manje ili više izraženu degeneraciju nervnih ćelija.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Besnilo može ličiti na druge oblike encefalitisa, kada nema hidrofobije kao kardinalnog simptoma. Neurološka stanja tipa Guillain – Barre – ovog sindroma, trovanja, delirijum tremens, cefalični oblik tetanusa, botulizam, poliomijelitis idr. moraju biti uzeti u obzir. Pažljivo uzeta anamneza i epidemiološka anketa o ujedu životinje na teritoriji koja je zaražena besnilom, mogu usmeriti dijagnostiku u pravom smeru.

Rapidno – progresivna varijanta Krojcfeld – Jakobove bolesti može ličiti na atipičnu kliničku formu besnila kakva se javlja u Americi.

AIDS – sindrom stečene imunodeficijencije najviše je raširen u tropskim krajevima gde i besnilo, tako da su opisane istovremene infekcije. Zato je kod bolesnika sa AIDS-om, ako se razvije encefalitis, potrebno uzeti u obzir i besnilo.

Histerija, a naročito lisafobija kod osoba ujedenih od životinja, mogu takođe da imitiraju kliničku sliku besnila.

TERAPIJA

Za sada nema specifične etiološke terapije razvijene kliničke slike besnila. Brojni terapijski pokušaji sa ubrizgavanjem antirabičnog seruma u likvorni sistem, interferona idr. ostali su bez uspeha. Kako postoji teoretska mogućnost preživljavanja bolesnika ako je pre pojave kliničke slike primenjena i vakcinacija, potrebno je održavati bolesnika koliko god je moguće, uz primenu simptomatske terapije. Za sediranje ovih bolesnika često nisu dovoljne uobičajene doze lekova, tako da su ranije po bolnicama postojali i kavezi za njihov smeštaj.

PREVENCIJA BESNILA

U prevenciji besnila primenjuju se opšte i specifične mere, uključujući veterinarske i poslove komunalne higijene na uklanjanju pasa lutalica, sve do zdravstvenog prosvećivanja stanovništva. Prevencija besnila posle ujeda obuhvata dezinfekciju i obradu rane, i prema epidemiološkim indikacijama primenu antirabičnog imunoglobulina i vakcine. Samo humani antirabični imunoglobulin i vakcina sa kulture ćelija, koja se odlično podnosi, omogućuju najefikasniju postekspozicionu zaštitu.

Indikacije za specifičnu imunoprofilaksu mogu se pooštriti ukoliko je pacijent ozleđen od životinje na teritoriji zaraženoj besnilom, ili ublažiti ako je besnilo eradicirano. Tako naprimer, u zapadnoj Evropi više nema slučajeva besnila kod životinja, jer je urbano besnilo iskorenjeno početkom 20. veka, a silvatično besnilo peroralnom vakcinacijom lisica poslednjih godina. Prema kriterijumima Svetske zdravstvene organizacije (SZO) teritorija se smatra slobodnom od besnila ako se pregleda 8 životinja (lisica) na 100 kvadratnih kilometara, a u poslednje 2 godine nije otkriven ni jedan novi slučaj.

U korelaciji sa ovim je i broj slučajeva besnila kod ljudi, u Francuskoj nije bilo autohtonog besnila od 1924. godine, ne računajući besnilo turista inficiranih u tropskim krajevima, a u Jugoslaviji od 1980. godine nema obolelih ljudi, od kako je urbano besnilo iskorenjeno. Međutim, raširenost silvatičnog besnila kod lisica dovodi do oboljevanja domaćih životinja i stalne opasnosti za ljude. U SR Jugoslaviji u periodu od 1990 – 2000. godine otkriveno je 161 besna mačka, 75 pasa, 49 ostalih domaćih životinja, najčešće goveda i 833 divlje životinje od čega je preko 98% lisica.

Klinička slika besnila kod životinja zavisi od varijante virusa koji je raširen po nekoj teritoriji, a moguća je istovremena pojava i više podtipova virusa koji nezavisno cirkulišu među divljim životinjama i prenose se na nevakcinisane domaće. Besan pas može biti vrlo agresivan, ali je danas češće paralitičko besnilo, dok je kod mačaka češće furiozno, kada napadaju najčešće vlasnika i nanose multiple, duboke ujede. Registruju se i osobe ujedene od lisica, koje izgube strah od ljudi i po danu ulaze u naselja. U zavisnosti od kategorije ozlede, SZO je donela detaljne preporuke za tretman određenih kategorija pacijenata.

  • Kategorija I obuhvata osobe koje su bile u kontaktu sa besnom ili sumnjivom životinjom preko nepovređene kože. U ovom slučaju nije potrebna specifična profilaksa. Ipak, zbog mogućnosti aerogene infekcije ili prisustva mikroragada na koži, treba pažljivo razmotriti svaki pojedinačni slučaj.
  • Kategorija II obuhvata osobe površno ozleđene bez krvarenja, samo ogrebene po koži. Ove osobe ukoliko su rane minimalne, mogu dobiti samo vakcinu.
  • Kategorija III obuhvata transdermalno ozleđene, sa krvavim ranama ili u kontaktu sa sluzokožom, koji treba obavezno da prime i imunoglobulin i vakcinu.

Sa aspekta zdravstvenog stanja, životinje koje su nanele ozledu kategorizuju se u epidemiološke grupe A, B, C i D. U grupu A svrstavaju se živitinje kod kojih je laboratorijski dokazano besnilo, u grupu B gde je klinička sumnja na besnilo ali životinja nije dostavljena na pregled, u grupu C sve divlje i nepoznate životinje, psi lutalice, naprimer. Ozleđeni od ovih kategorija podležu obaveznoj imunoprofilaksi besnila. U grupu D svrstavaju se poznate životinje koje klinički nisu sumnjive u momentu ujeda i ostaju zdrave tokom 10 – dnevnog veterinarskog nadzora. U ovom slučaju profilaksa besnila se odlaže do završetka posmatranja ili uvodi ako životinja postaje sumnjiva. Profilaksa besnila u prva 2 dana posle ozlede smatra se pravovremenom. Period posmatranja primenjuje se samo za pse mačke.

Obrada rane podrazumeva ispiranje dezinfekcionim sredstvima, vodom i sapunom, etanolom ili jodom. Ukoliko je potrebno šiti ranu, prvo se mora infiltrovati imunoglobulinom. Bolje je ranu dobro dezinfikovati i šivenje odložiti za nekoliko dana, jer hirurška manipulacija može pospešiti širenje virusa.

Humani antirabički imunoglobulin, proizvod Pasterovog zavoda i Instituta za transfuziju krvi Srbije

LITERATURA

  1. Baljošević S. Besnilo. Selected Papers on Rabies Prophylaxis, Pasteur Institute Novi Sad, 1996, 19-27
  2. Plotkin SA. Rabies. Clinical Infectious Diseases 2000;30:4-12
  3. Rupprecht CE, Dietzschold B, Koprowski H. (Eds.) Lyssaviruses. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1994, 1-352
  4. WHO Recommendations on Rabies Post-Exposure Treatment and the Correct Technique of Intradermal Immunization against Rabies. WHO Geneva, 1997
Veličina slova