УПУТСТВО ЗА ЛЕКАРЕ

о пост-експозиционој профилакси беснила након контакта са слепим мишевима

На основу важећег стручно методолошког упутства, јасно је наведено да се постекспозициона обавезна имунизација против беснила (ПЕП) спроводи код лица које је угризла или на други начин озледила бесна или на беснило сумњива дивља или домаћа
животиња.
С обзиром да није посебно специфициран поступак код уједа од стране слепог миша, важи горе поменуто упутство уз следеће додатне податке.
Познато је да су слепи мишеви резервоари и преносиоци вируса беснила у природи. У нашој земљи постоје само ретки подаци о активном и пасивном надзору над беснилом код ове животињске врсте, а који до сада нису показали присуство беснила.
Али с обзиром да у појединим европским земљама се редовно региструје беснило код слепих мишева, истина у релативно малом броју случајева, а имајући у виду да је у питању смртоносно обољење након избијања сипмтома и знакова беснила код људи, свака озледа или контакт са слепим мишем треба третирати као индикацију за пружање ПЕП.

В.Д. директор
Мр сц Ненад Врањеш

УПУТСТВО ЗА ЛЕКАРЕ

Стручно методолошко упутство референтне здравствене установе за спровођење обавезне активне и пасивне имунизације против беснила

Активна имунизација против беснила спроводи се савременим инактивисаним вакцинама против беснила за хуману употребу, произведеним на култури ћелија које препоручује СЗО, са потенцијом од најмање 2.5 И.Ј. по појединачној дози.

Пасивна имунизација против беснила спроводи се применом хуманог антирабичног имуноглобулина (у даљем тексту: ХРИГ).

Појединачна интрамускуларна доза вакцине против беснила је 0,5 или 1 мл зависно од типа вакцине.

Појединачна интрадермална доза вакцине против беснила је 0,1 мл.

Преекспозициона вакцинација против беснила: Преекспозициона вакцинација против беснила спроводи се код лица која су професионално изложена вирусу беснила, и то: лабораторијски радници који су непосредно изложени вирусу беснила, ветеринари, ветеринарски техничари, ветеринарски хигијеничари, зоохигијеничари, ловочувари, шумари и препаратори животиња, крзнари (лица која одвајају крзно са лешева животиња и припремају га за даљу употребу), лица која професионално долазе у контакт са слепим мишевима и сл.

Преекспозициона вакцинација против беснила спроводи се давањем три појединачне дозе вакцине против беснила и то: интрамускуларно (у даљем тексту ИМ) у делтоидни мишић или интрадермално (у даљем тексту: ИД) у кожу надлактице, наизменично у наспрамну руку, по шеми 0, 7 и 21 дан.

Контрола имунитета је обавезна код преекспозиционо потпуно вакцинисаних у периоду од две до четири недеље након последње дате дозе.

Код свих лица професионално изложених вирусу беснила редовна контрола имунитета спроводи се сваких 12 месеци.

Уколико је титар антитела против беснила већи или једнак 0.5 И.Ј./мл одређен брзом методом инхибиције флуоресцентних фокуса (Рапид Флуоресцент Фоцус Инхибитион Тест, у даљем тексту: РФФИТ) није потребна ревакцинација.

Уколико је титар антитела против беснила мањи од 0.5 И.Ј./мл одређен РФФИТ методом лице се ревакцинише једном појединачном дозом вакцине ИМ или ИД. Контрола имунитета ових лица врши се као и обавезна контрола имунитета преекспозиционо потпуно вакцинисаних лица.

Преекспозициона вакцинација против беснила препоручује се путницима у земље са ензоотским псећим беснилом најмање  45 дана пре почетка пута са контролом имунитета као код преекспозиционо потпуно вакцинисаних у периоду од две до четири недеље након последње дате дозе.

Списак земаља са ензоотским псећим беснилом даје референтна установа (све државе Централне и Јужне Америке, Африке и Азије осим Јапана).

Постекспозициона обавезна имунизација против беснила: Постекспозициона обавезна имунизација против беснила спроводи се код:

1) лица које је угризла или на други начин озледила бесна или на беснило сумњива дивља или домаћа животиња;

2) лица које је угризла мачка непознатог власника, која се не може држати под десетодневним ветеринарским надзором, нити се беснило животиње може искључити лабораторијским прегледом;

3) лица које је угризао пас непознатог власника и који се не може држати под десетодневним ветеринарским надзором, нити се беснило животиње може искључити лабораторијским прегледом, на територији на којој је неповољна епидемиолошка ситуација беснила;

4) лица које је угризао пас или мачка који у току десет дана од дана озледе покажу знаке беснила, угину, буду убијени или одлутају, а беснило животиње се не може искључити лабораторијским прегледом, на територији на којој је неповољна епидемиолошка ситуација беснила;

5) лица које се могло заразити вирусом беснила контактом преко слузокоже или оштећене коже.

6) медицинског особља и чланова породице ангажованих у нези оболелог од беснила.

Процену епидемиолошке ситуације беснила дневно врши Пастеров завод Нови Сад, за територију Републике Србије, као и за пацијенте експониране у иностранству.

Постекспозициона имунизација против беснила спроводи се одмах по утврђивању индикације, давањем вакцине против беснила по једном од следећих протокола:

– ИМ у делтоидни мишић по једна појединачна доза у дане: 0, (опционо 3. дана у случају мултиплих озледа), 7. и 14. или 21. дана, сваки пут у наспрамну руку, а код деце узраста до две године ИМ у антеролатерални део натколенице. За ИМ апликацију код одраслих лица обавезно се користе игле дужине од најмање 38 мм. Вакцину никада не апликовати у глутеалну регију. Уколико се не примењује ХРИГ, даје се двострука доза вакцине на почетку имунизације.

– ИД у кожу обе надлактице и обе супраскапуларне регије по једна појединачна доза првог дана, у кожу обе надлактице по једна појединачна доза 7. дана и у кожу једне надлактице једна појединачна доза 28. дана.

Код лица која користе хлороквин у циљу терапије или профилаксе маларије постекспозициону имунизацију против беснила спроводити искључиво ИМ протоколом.

Истовремено са давањем прве дозе вакцине против беснила, у свим случајевима трансдермалних озледа даје се једнократно и ХРИГ у дози од 20 И.Ј. на килограм телесне масе. Ако је анатомски изводљиво, пуна доза ХРИГ-а се инфилтрује у рану и око ране, а остатак дозе се апликује ИМ у анатомско подручје удаљено од места апликације вакцине.

ХРИГ се апликује у свим случајевима трансдермалних озледа, без обзира на време протекло од експозиције вирусу беснила. Потребна количина ХРИГ-а не сме да се прекорачи. Уколико је постекспозициона имунизација започета давањем само вакцине, накнадно давање ХРИГ-а се може применити најкасније до осмог дана од започете вакцинације. Код мултиплих озледа прорачуната доза ХРИГ-а може се разредити водом за ињекције двоструко или троструко да би се инфилтровала свака рана.

Контрола имунитета: Контрола имунитета је обавезна код постекспозиционо потпуно вакцинисаних лица у периоду од две до четири недеље након последње дате дозе.

Уколико је титар антитела против беснила већи или једнак 0.5 И.Ј./мл одређен РФФИТ методом, није потребна ревакцинација.

Уколико је титар антитела против беснила мањи од 0.5 И.Ј./мл, одређен РФФИТ методом, лице се ревакцинише једном појединачном дозом вакцине ИМ или ИД у једну надлактицу, а лица са доказаном имуносупресијом ревакцинишу се истовременим давањем две појединачне дозе вакцине против беснила ИМ у оба делтоидна региона или ИД у обе надлактице. Контрола имунитета  ових лица врши се као и обавезна контрола имунитета постекспозиционо потпуно вакцинисаних лица.

Имунизација у случају реекспозиције: У случају реекспозиције код лица која су комплетно вакцинисана против беснила (пре или постекспозиционо) савременим вакцинама против беснила са културе ћелија, или код којих постоји документован титар антитела против беснила већи или једнак 0.5 И.Ј./мл одређен РФФИТ методом, након поновно утврђене постекспозиционе индикације, спроводи се вакцинација давањем једне појединачне дозе вакцине против беснила, ИМ или ИД у једну надлактицу, 0. и 3. дана, без давања ХРИГ-а. Контрола имунитета код ових лица је обавезна и врши се у периоду од једне до две недеље након последње дате дозе.

Код лица која нису потпуно имунизована против беснила (пре или постекспозиционо) применом савремених вакцина против беснила са културе ћелија, или код којих не постоји документован титар антитела против беснила већи или једнак 0.5 И.Ј./мл одређен РФФИТ методом, након поновно утврђене постекспозиционе индикације, спроводи се комплетна активна и пасивна имунизација.

Контрола имунитета непотпуно имунизованих лица врши се као и обавезна контрола имунитета постекспозиционо потпуно вакцинисаних лица.

Истовремено са имунизацијом против беснила, уколико је потребно, спроводи се имунизација и против тетануса, у складу са овим правилником. За време имунизације против беснила не примењују се друге имунизације осим против  тетануса.

Антирабична пре и постескпозициона профилакса се обавља у здравственим установама/антирабичним станицама које одређује  министарство на предлог  Завода у (ЗЈЗ/ИЈЗ, инфективним клиникама/одељењима), према члану 38. Закона.

УПУТСТВО ЗА ЛЕКАРЕ

антирабичних станица о третману пацијената
у контакту са оралном вакцином против беснила за лисице

У Србији је почела вакцинација лисица бацањем вакциналних мамака из авиона. У мамцима је по једна пластична ампула са живим атенуисаним вирусом беснила сој САД Берн. Главни координатор акције др вет. Будимир Плавшић из Министарства пољопривреде, шумарства и водопривреде Р. Србије обавестио је јавност о овој акцији и напоменуо да грађани који би случајно били у контакту са вакциналним мамцима треба да се обрате лекару.

Дужност нам је да дамо следећу инструкцију за случајеве контакта човека са живом вакцином беснила у виду мамака за дивље животиње који садрже атениусани сој вируса беснила САД Берн. Будући да овај сој поседује резидуалну патогеност, поред неких глодара, и за саме лисице и мајмуне бабуне (Papio cynocephalus), треба га сматрати потенцијално патогеним и за човека, те у случају контакта човека са живом вакцином беснила у виду мамака за дивље животиње под генеричким називом Lysvulpen, треба применити све неопходне мере профилаксе беснила као и код контакта са живим уличним вирусом беснила.

Иако је вакцинални мамац генерално безбедан споља, уколико би неко дете или необавештена особа пронашли мамац и ослободили ампулу са вирусом, контакт вируса са неповређеном кожом не сматра се опасним, али контакт са слузокожом може бити извор инфекције вакциналним беснилом нарочито код имунокомпромитованих особа. У таквом случају директног контакта вакциналног вируса са слузокожом, код пацијента одмах спровести пост експозициону имунизацију против беснила (вакцина + ХРИГ).

10. новембар 2010.
Број: 01-168/1
Колегијум Пастеровог завода