UPUTSTVO ZA LEKARE

Stručno metodološko uputstvo referentne zdravstvene ustanove za sprovođenje obavezne aktivne i pasivne imunizacije protiv besnila

 

Aktivna imunizacija protiv besnila sprovodi se savremenim inaktivisanim vakcinama protiv besnila za humanu upotrebu, proizvedenim na kulturi ćelija koje preporučuje SZO, sa potencijom od najmanje 2.5 I.J. po pojedinačnoj dozi.

Pasivna imunizacija protiv besnila sprovodi se primenom humanog antirabičnog imunoglobulina (u daljem tekstu: HRIG).

Pojedinačna intramuskularna doza vakcine protiv besnila je 0,5 ili 1 ml zavisno od tipa vakcine.

Pojedinačna intradermalna doza vakcine protiv besnila je 0,1 ml.

 

Preekspoziciona vakcinacija protiv besnila: Preekspoziciona vakcinacija protiv besnila sprovodi se kod lica koja su profesionalno izložena virusu besnila, i to: laboratorijski radnici koji su neposredno izloženi virusu besnila, veterinari, veterinarski tehničari, veterinarski higijeničari, zoohigijeničari, lovočuvari, šumari i preparatori životinja, krznari (lica koja odvajaju krzno sa leševa životinja i pripremaju ga za dalju upotrebu), lica koja profesionalno dolaze u kontakt sa slepim miševima i sl.

Preekspoziciona vakcinacija protiv besnila sprovodi se davanjem tri pojedinačne doze vakcine protiv besnila i to: intramuskularno (u daljem tekstu IM) u deltoidni mišić ili intradermalno (u daljem tekstu: ID) u kožu nadlaktice, naizmenično u naspramnu ruku, po šemi 0, 7 i 21 dan.

Kontrola imuniteta je obavezna kod preekspoziciono potpuno vakcinisanih u periodu od dve do četiri nedelje nakon poslednje date doze.

Kod svih lica profesionalno izloženih virusu besnila redovna kontrola imuniteta sprovodi se svakih 12 meseci.

Ukoliko je titar antitela protiv besnila veći ili jednak 0.5 I.J./ml određen brzom metodom inhibicije fluorescentnih fokusa (Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test, u daljem tekstu: RFFIT) nije potrebna revakcinacija.

Ukoliko je titar antitela protiv besnila manji od 0.5 I.J./ml određen RFFIT metodom lice se revakciniše jednom pojedinačnom dozom vakcine IM ili ID. Kontrola imuniteta ovih lica vrši se kao i obavezna kontrola imuniteta preekspoziciono potpuno vakcinisanih lica.

Preekspoziciona vakcinacija protiv besnila preporučuje se putnicima u zemlje sa enzootskim psećim besnilom najmanje  45 dana pre početka puta sa kontrolom imuniteta kao kod preekspoziciono potpuno vakcinisanih u periodu od dve do četiri nedelje nakon poslednje date doze.

Spisak zemalja sa enzootskim psećim besnilom daje referentna ustanova (sve države Centralne i Južne Amerike, Afrike i Azije osim Japana).

 

Postekspoziciona obavezna imunizacija protiv besnila: Postekspoziciona obavezna imunizacija protiv besnila sprovodi se kod:

1) lica koje je ugrizla ili na drugi način ozledila besna ili na besnilo sumnjiva divlja ili domaća životinja;

2) lica koje je ugrizla mačka nepoznatog vlasnika, koja se ne može držati pod desetodnevnim veterinarskim nadzorom, niti se besnilo životinje može isključiti laboratorijskim pregledom;

3) lica koje je ugrizao pas nepoznatog vlasnika i koji se ne može držati pod desetodnevnim veterinarskim nadzorom, niti se besnilo životinje može isključiti laboratorijskim pregledom, na teritoriji na kojoj je nepovoljna epidemiološka situacija besnila;

4) lica koje je ugrizao pas ili mačka koji u toku deset dana od dana ozlede pokažu znake besnila, uginu, budu ubijeni ili odlutaju, a besnilo životinje se ne može isključiti laboratorijskim pregledom, na teritoriji na kojoj je nepovoljna epidemiološka situacija besnila;

5) lica koje se moglo zaraziti virusom besnila kontaktom preko sluzokože ili oštećene kože.

6) medicinskog osoblja i članova porodice angažovanih u nezi obolelog od besnila.

Procenu epidemiološke situacije besnila dnevno vrši Pasterov zavod Novi Sad, za teritoriju Republike Srbije, kao i za pacijente eksponirane u inostranstvu.

Postekspoziciona imunizacija protiv besnila sprovodi se odmah po utvrđivanju indikacije, davanjem vakcine protiv besnila po jednom od sledećih protokola:

– IM u deltoidni mišić po jedna pojedinačna doza u dane: 0, (opciono 3. dana u slučaju multiplih ozleda), 7. i 14. ili 21. dana, svaki put u naspramnu ruku, a kod dece uzrasta do dve godine IM u anterolateralni deo natkolenice. Za IM aplikaciju kod odraslih lica obavezno se koriste igle dužine od najmanje 38 mm. Vakcinu nikada ne aplikovati u glutealnu regiju. Ukoliko se ne primenjuje HRIG, daje se dvostruka doza vakcine na početku imunizacije.

– ID u kožu obe nadlaktice i obe supraskapularne regije po jedna pojedinačna doza prvog dana, u kožu obe nadlaktice po jedna pojedinačna doza 7. dana i u kožu jedne nadlaktice jedna pojedinačna doza 28. dana.

Kod lica koja koriste hlorokvin u cilju terapije ili profilakse malarije postekspozicionu imunizaciju protiv besnila sprovoditi isključivo IM protokolom.

Istovremeno sa davanjem prve doze vakcine protiv besnila, u svim slučajevima transdermalnih ozleda daje se jednokratno i HRIG u dozi od 20 I.J. na kilogram telesne mase. Ako je anatomski izvodljivo, puna doza HRIG-a se infiltruje u ranu i oko rane, a ostatak doze se aplikuje IM u anatomsko područje udaljeno od mesta aplikacije vakcine.

HRIG se aplikuje u svim slučajevima transdermalnih ozleda, bez obzira na vreme proteklo od ekspozicije virusu besnila. Potrebna količina HRIG-a ne sme da se prekorači. Ukoliko je postekspoziciona imunizacija započeta davanjem samo vakcine, naknadno davanje HRIG-a se može primeniti najkasnije do osmog dana od započete vakcinacije. Kod multiplih ozleda proračunata doza HRIG-a može se razrediti vodom za injekcije dvostruko ili trostruko da bi se infiltrovala svaka rana.

 

Kontrola imuniteta: Kontrola imuniteta je obavezna kod postekspoziciono potpuno vakcinisanih lica u periodu od dve do četiri nedelje nakon poslednje date doze.

Ukoliko je titar antitela protiv besnila veći ili jednak 0.5 I.J./ml određen RFFIT metodom, nije potrebna revakcinacija.

Ukoliko je titar antitela protiv besnila manji od 0.5 I.J./ml, određen RFFIT metodom, lice se revakciniše jednom pojedinačnom dozom vakcine IM ili ID u jednu nadlakticu, a lica sa dokazanom imunosupresijom revakcinišu se istovremenim davanjem dve pojedinačne doze vakcine protiv besnila IM u oba deltoidna regiona ili ID u obe nadlaktice. Kontrola imuniteta  ovih lica vrši se kao i obavezna kontrola imuniteta postekspoziciono potpuno vakcinisanih lica.

Imunizacija u slučaju reekspozicije: U slučaju reekspozicije kod lica koja su kompletno vakcinisana protiv besnila (pre ili postekspoziciono) savremenim vakcinama protiv besnila sa kulture ćelija, ili kod kojih postoji dokumentovan titar antitela protiv besnila veći ili jednak 0.5 I.J./ml određen RFFIT metodom, nakon ponovno utvrđene postekspozicione indikacije, sprovodi se vakcinacija davanjem jedne pojedinačne doze vakcine protiv besnila, IM ili ID u jednu nadlakticu, 0. i 3. dana, bez davanja HRIG-a. Kontrola imuniteta kod ovih lica je obavezna i vrši se u periodu od jedne do dve nedelje nakon poslednje date doze.

Kod lica koja nisu potpuno imunizovana protiv besnila (pre ili postekspoziciono) primenom savremenih vakcina protiv besnila sa kulture ćelija, ili kod kojih ne postoji dokumentovan titar antitela protiv besnila veći ili jednak 0.5 I.J./ml određen RFFIT metodom, nakon ponovno utvrđene postekspozicione indikacije, sprovodi se kompletna aktivna i pasivna imunizacija.

Kontrola imuniteta nepotpuno imunizovanih lica vrši se kao i obavezna kontrola imuniteta postekspoziciono potpuno vakcinisanih lica.

Istovremeno sa imunizacijom protiv besnila, ukoliko je potrebno, sprovodi se imunizacija i protiv tetanusa, u skladu sa ovim pravilnikom. Za vreme imunizacije protiv besnila ne primenjuju se druge imunizacije osim protiv  tetanusa.

Antirabična pre i posteskpoziciona profilaksa se obavlja u zdravstvenim ustanovama/antirabičnim stanicama koje određuje  ministarstvo na predlog  Zavoda u (ZJZ/IJZ, infektivnim klinikama/odeljenjima), prema članu 38. Zakona.

UPUTSTVO ZA LEKARE

antirabičnih stanica o tretmanu pacijenata
u kontaktu sa oralnom vakcinom protiv besnila za lisice

U Srbiji je počela vakcinacija lisica bacanjem vakcinalnih mamaka iz aviona. U mamcima je po jedna plastična ampula sa živim atenuisanim virusom besnila soj SAD Bern. Glavni koordinator akcije dr vet. Budimir Plavšić iz Ministarstva poljoprivrede, šumarstva i vodoprivrede R. Srbije obavestio je javnost o ovoj akciji i napomenuo da građani koji bi slučajno bili u kontaktu sa vakcinalnim mamcima treba da se obrate lekaru.

Dužnost nam je da damo sledeću instrukciju za slučajeve kontakta čoveka sa živom vakcinom besnila u vidu mamaka za divlje životinje koji sadrže ateniusani soj virusa besnila SAD Bern. Budući da ovaj soj poseduje rezidualnu patogenost, pored nekih glodara, i za same lisice i majmune babune (Papio cynocephalus), treba ga smatrati potencijalno patogenim i za čoveka, te u slučaju kontakta čoveka sa živom vakcinom besnila u vidu mamaka za divlje životinje pod generičkim nazivom Lysvulpen, treba primeniti sve neophodne mere profilakse besnila kao i kod kontakta sa živim uličnim virusom besnila.

Iako je vakcinalni mamac generalno bezbedan spolja, ukoliko bi neko dete ili neobaveštena osoba pronašli mamac i oslobodili ampulu sa virusom, kontakt virusa sa nepovređenom kožom ne smatra se opasnim, ali kontakt sa sluzokožom može biti izvor infekcije vakcinalnim besnilom naročito kod imunokompromitovanih osoba. U takvom slučaju direktnog kontakta vakcinalnog virusa sa sluzokožom, kod pacijenta odmah sprovesti post ekspozicionu imunizaciju protiv besnila (vakcina + HRIG).

10. novembar 2010.
Broj: 01-168/1
Kolegijum Pasterovog zavoda

Izvod iz: PRAVILNIKA O IMUNIZACIJI I NAČINU ZAŠTITE LEKOVMA(``Sl. glasnik RS``, br. 11/2006)

Izvod iz:
PRAVILNIKA O IMUNIZACIJI I NAČINU ZAŠTITE LEKOVMA
(„Sl. glasnik RS“, br. 11/2006)

Aktivna i pasivna imunizacija protiv besnila

Član 38

Aktivna imunizacija protiv besnila sprovodi se savremenim inaktivisanim vakcinama protiv besnila za humanu upotrebu, proizvedenim na kulturi ćelija koje preporučuje SZO, sa potencijom od najmanje 2.5 I.J. po pojedinačnoj dozi.

Pasivna imunizacija protiv besnila sprovodi se primenom humanog antirabičkog imunoglobulina.

Član 39

Preekspoziciona vakcinacija protiv besnila sprovodi se kod lica koja su profesionalno izložena infekciji virusom besnila, i to: laboratorijski radnici koji su neposredno izloženi virusu besnila, veterinari, veterinarski tehničari, veterinarski higijeničari, zoohigijeničari, lovočuvari, šumari i preparatori životinja, krznari (lica koja odvajaju krzno sa leševa životinja i pripremaju ga za dalju upotrebu) i lica koja profesionalno dolaze u kontakt sa slepim miševima.

Preekspoziciona vakcinacija protiv besnila sprovodi se davanjem tri pojedinačne doze vakcine protiv besnila u deltoidni mišić, naizmenično u naspramnu ruku, po šemi 0, 7. i 21. dana.

Kontrola imuniteta je obavezna kod preekspoziciono potpuno vakcinisanih u periodu od dve do četiri nedelje nakon poslednje date doze.

Kod laboratorijskih radnika neposredno izloženih virusu besnila, redovna kontrola imuniteta sprovodi se svakih šest meseci, a kod ostalih lica profesionalno izloženih virusu besnila svakih 12 meseci.

Ukoliko je nivo zaštitnih antitela manji od 0.5 I.J./ml određen RFFIT metodom (Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test) lice se revakciniše jednom dozom vakcine u deltoidni mišić.

Ukoliko je nivo zaštitnih antitela veći ili jednak 0.5 I.J./ml određen RFFIT metodom nije potrebna revakcinacija.

Član 40

Postekspoziciona obavezna imunizacija protiv besnila sprovodi se kod:

1) lica koje je ugrizla ili na drugi način ozledila besna ili na besnilo sumnjiva divlja ili domaća životinja;

2) lica koje je ugrizao pas ili mačka nepoznatog vlasnika, koji se ne mogu držati pod desetodnevnim veterinarskim nadzorom;

3) lica koje je ugrizao pas ili mačka koji u toku deset dana od dana ozlede, pokažu znake besnila, uginu, budu ubijeni ili odlutaju, a besnilo životinje se ne može isključiti laboratorijskim pregledom;

4) lice koje se moglo zaraziti virusom besnila preko sluzokože ili oštećene kože.

Član 41

Imunizacija protiv besnila sprovodi se odmah po utvrđivanju indikacije, davanjem pet pojedinačnih doza vakcine protiv besnila u deltoidni mišić a kod male dece u anterolateralni deo natkolenice, intramuskularno, naizmenično u suprotni ekstremitet, po šemi: 0, 3, 7, 14. i 28. dana.

Istovremeno sa davanjem prve doze vakcine protiv besnila, u svim slučajevima, daje se jednokratno i humani antirabijski imunoglobulin (u daljem tekstu: HRIG) u dozi od 20 I.J. na kilogram telesne mase. HRIG se infiltruje u ranu i oko rane, a ostatak potrebne količine daje se intramuskularno u glutealnu regiju. HRIG se aplikuje u svim slučajevima, bez obzira na vreme proteklo od ekspozicije virusu besnila.

Potrebna količina HRIG-a ne sme da se prekorači. Ukoliko je postekspoziciona imunizacija započeta davanjem samo vakcine, naknadno davanje HRIG-a se može primeniti najkasnije do osmog dana od započete vakcinacije.

Kontrola imuniteta je obavezna kod postekspoziciono potpuno vakcinisanih lica u periodu od dve do četiri nedelje nakon poslednje date doze, i to:

1) kod lica ozleđenih od životinje kod koje je besnilo utvrđeno laboratorijskim pregledom;

2) kod lica ozleđenih od životinje kod koje je na osnovu anamnestičkih podataka i veterinarskog nalaza postavljena sumnja na besnilo;

3) kod lica sa dokazanom imunosupresijom.

Ukoliko je nivo zaštitnih antitela manji od 0.5 I.J./ml, određen RFFIT metodom, lice se revakciniše jednom dozom vakcine, a lica sa dokazanom imunosupresijom revakcinišu se istovremenim davanjem dve doze vakcine protiv besnila, i to u oba deltoidna mišića po jednu dozu.

Ukoliko je nivo zaštitnih antitela veći ili jednak 0.5 I.J./ml, određen RFFIT metodom nije potrebna revakcinacija.

Kod lica koja su kompletno vakcinisana protiv besnila primenom savremenih vakcina protiv besnila sa kulture ćelija, u skladu sa preporukama SZO, nakon ponovno utvrđene indikacije iz Člana 40. ovog pravilnika, sprovodi se vakcinacija davanjem dve pojedinačne doze vakcine protiv besnila u deltoidni mišić, po šemi 0. i 3. dana, bez davanja HRIG-a.

Kontrola imuniteta kod lica iz stava 10. ovog Člana vrši se kao i obavezna kontrola imuniteta kod postekspoziciono potpuno imunizovanih lica.

Kod lica koja su nekompletno vakcinisana, ili kod kojih ne postoji dokumentacija o vakcinaciji, ili kod kojih postoji dokazana imunosupresija, nakon ponovno utvrđene indikacije iz Člana 40. ovog pravilnika, sprovodi se kompletna aktivna i pasivna imunizacija u skladu sa ovim Članom.

Istovremeno sa imunizacijom protiv besnila sprovodi se imunizacija protiv tetanusa, u skladu sa ovim pravilnikom.

Preventivna vakcinacija primenjuje se kod profesionalno eksponiranih kategorija, kao što su veterinari, lovočuvari, preparatori i laboratorijsko osoblje koje radi sa virusom besnila. Vakcina se daje u tri doze, po jednu u razmaku od 7 i 21 dan od prve. Za preporuku je da se preventivno vakcinišu i lovci i krznari koji rade sa lisičijim kožama. I postekspoziciona i preventivna vakcinacija regulisane su zakonskim propisima i lekari ovlašćenih zdravstvenih ustanova su dužni da ih primenjuju, a sva metodološka uputstva dobijaju od Pasterovog zavoda.

Veličina slova