UPUTSTVO ZA LEKARE

o post-ekspozicionoj profilaksi besnila nakon kontakta sa slepim miševima

Na osnovu važećeg stručno metodološkog uputstva, jasno je navedeno da se postekspoziciona obavezna imunizacija protiv besnila (PEP) sprovodi kod lica koje je ugrizla ili na drugi način ozledila besna ili na besnilo sumnjiva divlja ili domaća
životinja.
S obzirom da nije posebno specificiran postupak kod ujeda od strane slepog miša, važi gore pomenuto uputstvo uz sledeće dodatne podatke.
Poznato je da su slepi miševi rezervoari i prenosioci virusa besnila u prirodi. U našoj zemlji postoje samo retki podaci o aktivnom i pasivnom nadzoru nad besnilom kod ove životinjske vrste, a koji do sada nisu pokazali prisustvo besnila.
Ali s obzirom da u pojedinim evropskim zemljama se redovno registruje besnilo kod slepih miševa, istina u relativno malom broju slučajeva, a imajući u vidu da je u pitanju smrtonosno oboljenje nakon izbijanja sipmtoma i znakova besnila kod ljudi, svaka ozleda ili kontakt sa slepim mišem treba tretirati kao indikaciju za pružanje PEP.

V.D. direktor
Mr sc Nenad Vranješ

UPUTSTVO ZA LEKARE

Stručnometodološkouputstvoreferentnezdravstveneustanovezasprovođenjeobavezneaktivneipasivneimunizacijeprotivbesnila

Aktivna imunizacija protiv besnila sprovodi se savremenim inaktivisanim vakcinama protiv besnila za humanu upotrebu, proizvedenim na kulturi ćelija koje preporučuje SZO, sa potencijom od najmanje 2.5 I.J. po pojedinačnoj dozi.

Pasivna imunizacija protiv besnila sprovodi se primenom humanog antirabičnog imunoglobulina (u daljem tekstu: HRIG).

Pojedinačna intramuskularna doza vakcine protiv besnila je 0,5 ili 1 ml zavisno od tipa vakcine.

Pojedinačna intradermalna doza vakcine protiv besnila je 0,1 ml.

Preekspozicionavakcinacijaprotivbesnila: Preekspoziciona vakcinacija protiv besnila sprovodi se kod lica koja su profesionalno izložena virusu besnila, i to: laboratorijski radnici koji su neposredno izloženi virusu besnila, veterinari, veterinarski tehničari, veterinarski higijeničari, zoohigijeničari, lovočuvari, šumari i preparatori životinja, krznari (lica koja odvajaju krzno sa leševa životinja i pripremaju ga za dalju upotrebu), lica koja profesionalno dolaze u kontakt sa slepim miševima i sl.

Preekspoziciona vakcinacija protiv besnila sprovodi se davanjem tri pojedinačne doze vakcine protiv besnila i to: intramuskularno (u daljem tekstu IM) u deltoidni mišić ili intradermalno (u daljem tekstu: ID) u kožu nadlaktice, naizmenično u naspramnu ruku, po šemi 0, 7 i 21 dan.

Kontrola imuniteta je obavezna kod preekspoziciono potpuno vakcinisanih u periodu od dve do četiri nedelje nakon poslednje date doze.

Kod svih lica profesionalno izloženih virusu besnila redovna kontrola imuniteta sprovodi se svakih 12 meseci.

Ukoliko je titar antitela protiv besnila veći ili jednak 0.5 I.J./ml određen brzom metodom inhibicije fluorescentnih fokusa (Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test, u daljem tekstu: RFFIT) nije potrebna revakcinacija.

Ukoliko je titar antitela protiv besnila manji od 0.5 I.J./ml određen RFFIT metodom lice se revakciniše jednom pojedinačnom dozom vakcine IM ili ID. Kontrola imuniteta ovih lica vrši se kao i obavezna kontrola imuniteta preekspoziciono potpuno vakcinisanih lica.

Preekspoziciona vakcinacija protiv besnila preporučuje se putnicima u zemlje sa enzootskim psećim besnilom najmanje  45 dana pre početka puta sa kontrolom imuniteta kao kod preekspoziciono potpuno vakcinisanih u periodu od dve do četiri nedelje nakon poslednje date doze.

Spisak zemalja sa enzootskim psećim besnilom daje referentna ustanova (sve države Centralne i Južne Amerike, Afrike i Azije osim Japana).

Postekspoziciona obavezna imunizacija protiv besnila: Postekspoziciona obavezna imunizacija protiv besnila sprovodi se kod:

1) lica koje je ugrizla ili na drugi način ozledila besna ili na besnilo sumnjiva divlja ili domaća životinja;

2) lica koje je ugrizla mačka nepoznatog vlasnika, koja se ne može držati pod desetodnevnim veterinarskim nadzorom, niti se besnilo životinje može isključiti laboratorijskim pregledom;

3) lica koje je ugrizao pas nepoznatog vlasnika i koji se ne može držati pod desetodnevnim veterinarskim nadzorom, niti se besnilo životinje može isključiti laboratorijskim pregledom, na teritoriji na kojoj je nepovoljna epidemiološka situacija besnila;

4) lica koje je ugrizao pas ili mačka koji u toku deset dana od dana ozlede pokažu znake besnila, uginu, budu ubijeni ili odlutaju, a besnilo životinje se ne može isključiti laboratorijskim pregledom, na teritoriji na kojoj je nepovoljna epidemiološka situacija besnila;

5) lica koje se moglo zaraziti virusom besnila kontaktom preko sluzokože ili oštećene kože.

6) medicinskog osoblja i članova porodice angažovanih u nezi obolelog od besnila.

Procenu epidemiološke situacije besnila dnevno vrši Pasterov zavod Novi Sad, za teritoriju Republike Srbije, kao i za pacijente eksponirane u inostranstvu.

Postekspoziciona imunizacija protiv besnila sprovodi se odmah po utvrđivanju indikacije, davanjem vakcine protiv besnila po jednom od sledećih protokola:

– IM u deltoidni mišić po jedna pojedinačna doza u dane: 0, (opciono 3. danauslučaju multiplih ozleda), 7. i 14. ili 21. dana, svaki put u naspramnu ruku, a kod dece uzrasta do dve godine IM u anterolateralni deo natkolenice. Za IM aplikaciju kod odraslih lica obavezno se koriste igle dužine od najmanje 38 mm. Vakcinu nikada ne aplikovati u glutealnu regiju. Ukoliko se ne primenjuje HRIG, daje se dvostruka doza vakcine na početku imunizacije.

– ID u kožu obe nadlaktice i obe supraskapularne regije po jedna pojedinačna doza prvog dana, u kožu obe nadlaktice po jedna pojedinačna doza 7. dana i u kožu jedne nadlaktice jedna pojedinačna doza 28. dana.

Kod lica koja koriste hlorokvin u cilju terapije ili profilakse malarije postekspozicionu imunizaciju protiv besnila sprovoditi isključivo IM protokolom.

Istovremeno sa davanjem prve doze vakcine protiv besnila, u svim slučajevima transdermalnih ozleda daje se jednokratno i HRIG u dozi od 20 I.J. na kilogram telesne mase. Ako je anatomski izvodljivo, puna doza HRIG-a se infiltruje u ranu i oko rane, a ostatak doze se aplikuje IM u anatomsko područje udaljeno od mesta aplikacije vakcine.

HRIG se aplikuje u svim slučajevima transdermalnih ozleda, bez obzira na vreme proteklo od ekspozicije virusu besnila. Potrebna količina HRIG-a ne sme da se prekorači. Ukoliko je postekspoziciona imunizacija započeta davanjem samo vakcine, naknadno davanje HRIG-a se može primeniti najkasnije do osmog dana od započete vakcinacije. Kod multiplih ozleda proračunata doza HRIG-a može se razrediti vodom za injekcije dvostruko ili trostruko da bi se infiltrovala svaka rana.

Kontrola imuniteta: Kontrola imuniteta je obavezna kod postekspoziciono potpuno vakcinisanih lica u periodu od dve do četiri nedelje nakon poslednje date doze.

Ukoliko je titar antitela protiv besnila veći ili jednak 0.5 I.J./ml određen RFFIT metodom, nije potrebna revakcinacija.

Ukoliko je titar antitela protiv besnila manji od 0.5 I.J./ml, određen RFFIT metodom, lice se revakciniše jednom pojedinačnom dozom vakcine IM ili ID u jednu nadlakticu, a lica sa dokazanom imunosupresijom revakcinišu se istovremenim davanjem dve pojedinačne doze vakcine protiv besnila IM u oba deltoidna regiona ili ID u obe nadlaktice. Kontrola imuniteta  ovih lica vrši se kao i obavezna kontrola imuniteta postekspoziciono potpuno vakcinisanih lica.

Imunizacija u slučaju reekspozicije: U slučaju reekspozicije kod lica koja su kompletno vakcinisana protiv besnila (pre ili postekspoziciono) savremenim vakcinama protiv besnila sa kulture ćelija, ili kod kojih postoji dokumentovan titar antitela protiv besnila veći ili jednak 0.5 I.J./ml određen RFFIT metodom, nakon ponovno utvrđene postekspozicione indikacije, sprovodi se vakcinacija davanjem jedne pojedinačne doze vakcine protiv besnila, IM ili ID u jednu nadlakticu, 0. i 3. dana, bez davanja HRIG-a. Kontrola imuniteta kod ovih lica je obavezna i vrši se u periodu od jedne do dve nedelje nakon poslednje date doze.

Kod lica koja nisu potpuno imunizovana protiv besnila (pre ili postekspoziciono) primenom savremenih vakcina protiv besnila sa kulture ćelija, ili kod kojih ne postoji dokumentovan titar antitela protiv besnila veći ili jednak 0.5 I.J./ml određen RFFIT metodom, nakon ponovno utvrđene postekspozicione indikacije, sprovodi se kompletna aktivna i pasivna imunizacija.

Kontrola imuniteta nepotpuno imunizovanih lica vrši se kao i obavezna kontrola imuniteta postekspoziciono potpuno vakcinisanih lica.

Istovremeno sa imunizacijom protiv besnila, ukoliko je potrebno, sprovodi se imunizacija i protiv tetanusa, u skladu sa ovim pravilnikom. Za vreme imunizacije protiv besnila ne primenjuju se druge imunizacije osim protiv  tetanusa.

Antirabična pre i posteskpoziciona profilaksa se obavlja u zdravstvenim ustanovama/antirabičnim stanicama koje određuje  ministarstvo na predlog  Zavoda u (ZJZ/IJZ, infektivnim klinikama/odeljenjima), prema članu 38. Zakona.

UPUTSTVO ZA LEKARE

antirabičnih stanica o tretmanu pacijenata
u kontaktu sa oralnom vakcinom protiv besnila za lisice

U Srbiji je počela vakcinacija lisica bacanjem vakcinalnih mamaka iz aviona. U mamcima je po jedna plastična ampula sa živim atenuisanim virusom besnila soj SAD Bern. Glavni koordinator akcije dr vet. Budimir Plavšić iz Ministarstva poljoprivrede, šumarstva i vodoprivrede R. Srbije obavestio je javnost o ovoj akciji i napomenuo da građani koji bi slučajno bili u kontaktu sa vakcinalnim mamcima treba da se obrate lekaru.

Dužnost nam je da damo sledeću instrukciju za slučajeve kontakta čoveka sa živom vakcinom besnila u vidu mamaka za divlje životinje koji sadrže ateniusani soj virusa besnila SAD Bern. Budući da ovaj soj poseduje rezidualnu patogenost, pored nekih glodara, i za same lisice i majmune babune (Papio cynocephalus), treba ga smatrati potencijalno patogenim i za čoveka, te u slučaju kontakta čoveka sa živom vakcinom besnila u vidu mamaka za divlje životinje pod generičkim nazivom Lysvulpen, treba primeniti sve neophodne mere profilakse besnila kao i kod kontakta sa živim uličnim virusom besnila.

Iako je vakcinalni mamac generalno bezbedan spolja, ukoliko bi neko dete ili neobaveštena osoba pronašli mamac i oslobodili ampulu sa virusom, kontakt virusa sa nepovređenom kožom ne smatra se opasnim, ali kontakt sa sluzokožom može biti izvor infekcije vakcinalnim besnilom naročito kod imunokompromitovanih osoba. U takvom slučaju direktnog kontakta vakcinalnog virusa sa sluzokožom, kod pacijenta odmah sprovesti post ekspozicionu imunizaciju protiv besnila (vakcina + HRIG).

10. novembar 2010.
Broj: 01-168/1
Kolegijum Pasterovog zavoda